• Teodoro Aragona

L'Osas pediatrico: quando il russamento e le apnee diventano preoccupanti


Il russamento è un rumore respiratorio notturno prodotto dalla vibrazioni dei tessuti molli oro-faringo-laringei. Per OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) si intende una sindrome caratterizzata dalla presenza di ipopnee/apnee di tipo ostruttivo, caratterizzate da episodi prolungati di ostruzione parziale delle alte via aeree (ipopnee) od ostruzioni complete delle stesse (apnee). Entrambe producono un'alterazione della ventilazione notturna e della struttura del sonno con importanti conseguenze per il bambino.

Quali sono le dimensioni del problema?

Non esistono dati epidemiologici certi; tuttavia da diversi studi emerge come il 10-20% dei bambini in età pediatrica abbia un russamento abituale mentre l'1-5% sia affetto da OSAS.

Cosa comporta l'OSAS per il bambino?

Un bambino con OSAS può sviluppare diverse complicanze in diversi ambiti della medicina. Tali condizioni non si sviluppano necessariamente tutte insieme. Le più importanti sono:

1) disturbi neurocognitivi e comportamentali (ad esempio deficit dell'apprendimento, concentrazione, ADHD, disturbi specifici del linguaggio, iperattività, aggressività, ecc)

2) alterazione dell'accrescimento staturo-ponderale

3) patologie cardio-vascolari (ipertensione arteriosa, ipertensione polmonare, fino alla ipertrofia cardiaca)

Come si manifesta?

I sintomi che possiamo notare si dividono in sintomi notturni e diurni. Il sintomo principale è il russamento notturno o il respiro rumoroso notturno: tale sintomo va attenzionato quando è abituale e persistente (almeno 3 volte a settimana da almeno 2 mesi), non attenzionandolo quando lo si constata in un periodo transitorio. Insieme al russamento possono essere evidenziate dai genitori, talvolta riprese con il telefonini, episodi di apnee.

Non tutti i bambini che russano hanno una OSAS, tutti i bambini con OSAS russano.

Nei casi più severi possono essere evidenti dei rientrimenti a livello del giugulo, sudorazioni profuse e risvegli notturni con incubi. Talvolta si può avere enuresi notturna.

Tra i sintomi diurni troviamo l'iperattività/irritabilità, il deficit dell'attenzione, riscontro di disturbi specifici del linguaggio o dell'apprendimento, cefalea mattutina, secchezza della bocca mattutina.

Cosa fare quando c'è il sospetto?

Come si può notare da quanto detto sopra, l'Osas rappresenta una sindrome che interessa diverse figure specialistiche (otorino, pediatra, dentista, neuropsichiatra, logopedista, ecc), tuttavia lo specialista Otorinolaringoiatra pediatrico gioca un ruolo chiave, sia a livello diagnostico che terapeutico. Viene scontato pensare che di fronte ad un sospetto clinico di OSAS una visita specialistica Otorinolaringoiatrica rappresenti una condicio sine qua non.

Cosa fa lo specialista otorino pediatrico?

Inizia indagando tutti i sintomi dell'OSAS cercando di carpire anche quelli più sfumati che talvolta non vengono raccontati. Analizza eventuali sintomi di condizioni patologiche di pertinenza otorinolaringoiatrica collaterali. Successivamente passa ad una valutazione globale delle alte vie aeree. In particolare analizza il cavo orale, la lingua, il palato duro e molle, le tonsille e lo stato dentario (eventuali malocclusioni dentarie). Successivamente passa ad analizzare le fosse nasali (il setto nasale, i turbinati) e le dimensioni dell'adenoide (endoscopia nasale). Si ultima la visita con un'esame obiettivo dell'orecchio (ricercando eventuali problematiche otologiche correlate alla ipertrofia adenoidea).

Spesso è possibile identificare suddividere i bambini in diversi fenotipi clinici: un fenotipo classico (od adenoideo), un fenotipo adult type ed un fenotipo congenito.

Il fenotipo classico è caratterizzato dalla tipica facies adenoidea (respirazione orale, volto allungato, occhi alonati, palato ogivale, naso insellato), ipertrofia tonsillare, ritardo di accrescimento staturo-ponderale. Il fenotipo adult type ricorda le caratteristiche dell'osas dell'adulto in assenza di anomalie craniche, con ipertrofia adenotonsillare ed obesità. Il fenotipo congenito è caratterizzato maggiormente dalle alterazioni scheletriche craniche (mascellare, madibolare) oltre che alla ipertrofia adenotonsillare.

Come si fa diagnosi?

Alla fine della visita, raccolti i dati anamnestici e clinici, spesso il sospetto diagnostico di OSAS è molto alto. Ma per avere una diagnosi c'è bisogno di alcuni esami strumentali.

Il primo esame, spesso sufficiente, è la pulsossimetria dinamica notturna. Tale esame consiste nel far dormire il bimbo con un saturimetro che registra la saturazione d'ossigeno, la frequenza cardiaca, la curva pletismografica e l'indice di perfusione. A fine esame i dati vengono analizzati e si riesce ad ottenere indirettamente se sono presenti dei cluster di apnee sufficienti per porre diagnosi di OSAS e di che gravità.

Talvolta nei casi dubbi o quando esiste una discrepanza tra i dati clinici e quelli della pulsossimetria è necessario ricorrere alla polisonnografia, esame che comprende la registrazione di altri parametri (il flusso d'aria, i movimenti toracici/addominali, la posizione durante il sonno, ecc).

Qual'è la terapia?

La terapia dipende naturalmente da tante variabili. In primis dalla gravità della OSAS, dalle condizioni anatomiche, dai fenotipi.

Possiamo identificare un trattamento medico con uso di corticosteroidi nasali utile nelle forme lievi, con alcune caratteristiche nasali.

Il trattamento principe è costituito dal trattamento della ipertrofia adenotonsillare, quindi ad un intervento di adenoidectomia e di tonsillectomia. Talvolta si ricorre ad interventi di tonsillotomia o tonsillectomia subtotale (rimozione parziale delle tonsille) di cui i vantaggi e gli svantaggi vanno adeguatamente ponderati caso per caso.

Altri trattamenti, spesso adiuvanti o complementari riguardano dispositivi di espansione palatale e il calo ponderale (adeguata alimentazione con un cambiamento di stile di vita). Inoltre occorre trattare i disturbi osas correlati con le figure specialistiche preposte (ad esempio la logopedista per i disturbi specifici del linguaggio/apprendimento, l'odontoiatra per i disturbi dentari, ecc).

Bibliografia:

- Marcus CL et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome.Pediatrics. 2012 Sep;130(3):e714-55. doi: 10.1542/peds.2012-1672. Epub 2012 Aug 27.

- Leibovitz S et al. Pediatric sleep-disordered breathing: Role of the dentist. Quintessence Int. 2017;48(8):639-645. doi: 10.3290/j.qi.a38554.

- Konstantinopoulou S et al. Neurocognitive and Behavioural Outcomes Following Intervention for Obstructive Sleep Apnoea Syndrome in Children. Paediatr Respir Rev. 2016 Sep;20:51-54. doi: 10.1016/j.prrv.2016.05.004. Epub 2016 May 12.

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