Rinosinusite cronica con poliposi nasale: tutte le novità su diagnosi e trattamento

🩺 Introduzione

La rinosinusite cronica con poliposi nasale (CRSwNP) è una malattia infiammatoria che può compromettere in modo importante la qualità di vita: naso costantemente chiuso, perdita dell’olfatto, cefalea, sonno disturbato.

Le più recenti linee guida EPOS 2020 e l’aggiornamento EPOS/EUFOREA 2023 hanno cambiato radicalmente l’approccio alla malattia, introducendo concetti moderni come:

• endotipi (cioè i diversi “tipi biologici” di infiammazione),

• infiammazione di tipo 2,

• biomarcatori,

• e un uso mirato dei farmaci biologici.

  
  

🔎 Che cos’è la rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP)?

La rinosinusite cronica è un’infiammazione di naso e seni paranasali che dura almeno 12 settimane e si manifesta con almeno due sintomi, tra cui almeno uno di questi:

• Ostruzione nasale (naso chiuso);

• Naso che cola o gocciolamento retronasale.

Si associano spesso:

• Riduzione o perdita dell’olfatto;

• Dolore o pressione al volto.

Nella CRSwNP questi sintomi sono legati alla presenza di polipi nasali, piccole formazioni benigne che occupano le fosse nasali e i seni, ostacolando il passaggio dell’aria e la percezione degli odori.

La malattia è spesso associata a:

• Asma;

• Intolleranza ad aspirina/FANS (N-ERD);

• Allergia respiratoria.

Nella maggior parte dei casi si tratta di una malattia a infiammazione di tipo 2, cioè sostenuta da eosinofili e IgE.

🧪 Diagnosi: cosa è cambiato davvero?

1️⃣ Visita ed endoscopia nasale in alta definizione

La diagnosi parte sempre da un’accurata visita otorinolaringoiatrica con endoscopia nasale.

Oggi si impiegano ottiche rigide o flessibili in alta definizione (HD), che permettono di:

• visualizzare in modo diretto i polipi nasali,

• valutare edema della mucosa,

• evidenziare eventuali secrezioni purulente,

• monitorare nel tempo la risposta alle terapie.

L’endoscopia è il metodo di riferimento per confermare la presenza di polipi e per classificare la severità della malattia.

2️⃣ TC del massiccio facciale: quando è davvero necessaria?

La TC dei seni paranasali non è un esame da fare “a tappeto”, ma va riservata ai casi in cui è realmente utile:

• prima di un eventuale intervento chirurgico;

• nelle forme severe o complesse;

• nelle recidive;

• quando i sintomi non si spiegano con il solo quadro endoscopico.

Serve per:

• valutare l’estensione della malattia,

• studiare le varianti anatomiche,

• analizzare i rapporti con orbita e base cranica.

Un punto importante delle linee guida è proprio evitare TC inutili, soprattutto nei pazienti giovani.

3️⃣ Endotipi e biomarcatori: la grande novità

Non tutti i pazienti con polipi nasali sono uguali. Oggi si cerca di capire che tipo di infiammazione c’è alla base, parlando di endotipi.

In particolare, si distingue tra:

• forme a infiammazione di tipo 2 (le più frequenti),

• forme non-tipo 2.

Per identificare la forma di tipo 2 si usano alcuni biomarcatori:

• eosinofili nel sangue ≥150/µL;

• IgE totali elevate;

• eosinofili nel tessuto (se disponibile).

Questi parametri sono fondamentali per capire se il paziente può beneficiare di un farmaco biologico.

4️⃣ Valutare la malattia in modo globale

Non si guarda solo il naso.Le linee guida raccomandano di valutare sempre:

• qualità di vita, ad esempio con il questionario SNOT-22;

• olfatto, spesso gravemente compromesso;

• comorbidità (asma, N-ERD, allergie);

• grado di controllo della malattia (controllata, parzialmente controllata, non controllata).

  
  

💊 Trattamento: dalla terapia di base ai farmaci biologici

Le linee guida EPOS propongono un percorso a step, che parte dai trattamenti meno invasivi e arriva, quando serve, ai biologici.

1️⃣ Terapia medica di base

Per tutti i pazienti con CRSwNP, il primo passo è:

• lavaggi nasali con soluzione salina, preferibilmente ad alto volume;

• corticosteroidi topici nasali (spray oppure irrigazioni con steroide in soluzione).

Queste terapie vanno intese come trattamenti di mantenimento, continuativi, non solo al bisogno.

2️⃣ Cortisone per bocca: utile ma da usare con criterio

Il cortisone sistemico (per bocca) può dare un netto miglioramento in tempi rapidi, soprattutto su:

• ostruzione nasale;

• perdita dell’olfatto.

Tuttavia, EPOS raccomanda di:

• limitare l’uso a cicli brevi (1–2 settimane);

• non superare 1–2 cicli all’anno, per ridurre il rischio di effetti collaterali (metabolici, ossei, cardiovascolari).

Il messaggio da dare al paziente è chiaro: il cortisone funziona, ma non può essere la soluzione a lungo termine.

3️⃣ Chirurgia endoscopica dei seni paranasali (ESS)

Quando, nonostante terapia medica ottimale, la malattia rimane non controllata, si prende in considerazione la chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (ESS).

Obiettivi dell’intervento:

• rimuovere i polipi;

• aprire i seni paranasali;

• migliorare la ventilazione;

• favorire la penetrazione dei farmaci topici.

È importante ricordare che, nelle forme con forte infiammazione di tipo 2, la malattia può recidivare anche dopo un intervento eseguito correttamente.

💉 Farmaci biologici: la vera rivoluzione

Negli ultimi anni sono entrati in uso diversi farmaci biologici per la CRSwNP, che agiscono in modo mirato sui principali mediatori dell’infiammazione di tipo 2.

Tra quelli attualmente disponibili (in base alle approvazioni regolatorie):

• Omalizumab (anti-IgE);

• Dupilumab (anti-recettore IL-4, blocca IL-4/IL-13);

• Mepolizumab, Benralizumab (anti-IL-5 / anti-IL-5R);

• Tezepelumab (anti-TSLP).

I biologici hanno dimostrato di:

• ridurre il volume dei polipi;

• migliorare ostruzione nasale e olfatto;

• diminuire l’uso di cortisone sistemico;

• ridurre il rischio di nuova chirurgia.

  
  

🎯 EPOS/EUFOREA 2023: chi è il paziente giusto per un biologico?

L’aggiornamento EPOS/EUFOREA 2023 aiuta a definire meglio quali pazienti possono beneficiare dei farmaci biologici.

In sintesi, è candidato al biologico un paziente con:

• CRSwNP non controllata, nonostante:

  • terapia medica ottimale,

  • e, quando indicata, chirurgia adeguata,

che soddisfi almeno 3 dei seguenti 5 criteri:

1. Evidenza di infiammazione di tipo 2

   • eosinofili nel sangue ≥150/µL e/o

   • IgE totali elevate, eosinofilia tissutale.

2. Necessità di cortisone sistemico in modo ricorrente.

3. Impatto importante sulla qualità di vita, ad esempio SNOT-22 molto alto.

4. Perdita marcata dell’olfatto.

5. Asma moderata o severa associata.

   
   

Valutazione della risposta

La risposta al biologico viene in genere rivalutata dopo 6–12 mesi, considerando:

• riduzione del punteggio endoscopico dei polipi;

• miglioramento dei sintomi (soprattutto ostruzione ed olfatto);

• miglioramento della qualità di vita;

• riduzione del bisogno di cortisone sistemico e di chirurgia.

  
  

✅ Conclusioni

La gestione della rinosinusite cronica con poliposi nasale è profondamente cambiata.

Oggi non ci si limita più alla scelta tra “spray o intervento”, ma si punta a un percorso personalizzato:

1. Valutazione specialistica con endoscopia nasale HD;

2. Ottimizzazione della terapia medica (lavaggi + cortisonici topici, ± brevi cicli di cortisone per bocca);

3. Chirurgia endoscopica funzionale quando necessario;

4. Farmaci biologici nei casi più severi e non controllati, secondo i criteri EPOS/EUFOREA.

Risultato: meno recidive, meno cortisone, migliore qualità di vita.

❓ FAQ – Domande frequenti

1. I polipi nasali possono tornare dopo la chirurgia?

Sì, soprattutto nelle forme con forte infiammazione di tipo 2. Per questo è essenziale proseguire con terapia medica di mantenimento e controlli periodici.

2. Gli spray nasali con cortisone fanno male?

No, i corticosteroidi topici nasali hanno un assorbimento sistemico minimo e sono considerati sicuri. Sono il cardine del trattamento a lungo termine.

3. I farmaci biologici guariscono la malattia?

Non “guariscono” definitivamente, ma permettono un controllo molto migliore dell’infiammazione, con riduzione di polipi, sintomi e recidive.

4. Quanto tempo va continuata la terapia con biologici?

Dipende dalla risposta clinica. In genere si valuta dopo 6–12 mesi se proseguire, modificare o sospendere il trattamento.

5. La perdita dell’olfatto può migliorare?

Sì. L’olfatto è uno dei sintomi che può migliorare significativamente con terapia medica corretta, chirurgia adeguata e, in molti casi, con i biologici (in particolare alcune molecole hanno mostrato un forte effetto su questo aspetto).

6. È utile fare lavaggi nasali “fai da te” con acqua e sale di cucina?

Meglio usare soluzioni saline sterili o dispositivi dedicati. I lavaggi fatti in casa non sempre sono sicuri o ben bilanciati e potrebbero irritare la mucosa.

7. Il cortisone per bocca va evitato?

Non va “demonizzato”, ma usato solo quando necessario e per cicli brevi, per limitare i possibili effetti collaterali.

8. Quando è indicata la TC del massiccio facciale?

Prima di una chirurgia, nelle recidive complesse o quando l’endoscopia non basta a spiegare i sintomi o a escludere complicanze.